URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU	
WNIOSEK O SPROSTOWANIE AKTU STANU CYWILNEGO	
USC.K8.F16.F1
WYD. 3
Z dn. 12.06.2017	

……………………………………………………                                                     Płońsk, dn………………........ 
   (imię/imiona                              nazwisko)

……………………………………………………                                      Kierownik
   (miejsce zamieszkania/korespondencji)                                                  Urzędu Stanu Cywilnego
                                                                                                        w Płońsku PESEL…………………………………………..                                             				          

Tel. ………………………………………………												               

WNIOSEK

Proszę o  sprostowanie aktu URODZENIA*/MAŁŻEŃSTWA* / ZGONU*  nr ……………………
przez wpisanie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………….       

Podstawą sprostowaniajest:
-akt urodzenia* małżeństwa* nr ……………………sporządzony w USC w…………………. 
- …………………………………………………………………………………………………
-…………………………………………………………………………………………………

        ……………………………………..
              (czytelny wnioskodawcy)
(art. 35, ust.5 powiadomienie o złożeniu wniosku)

Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………

Miejsce zamieszkania/korespondencji …………………………………………………………

Opłata skarbowa za odpis zupełny-39 zł