URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU	
WNIOSEK O PRZENIESIENIE (TRANSKRYPCJĘ)ZAGRANICZNEGON DOKUMENTU STANU CYWILNEGO	
USC.K8.F1
WYD. 3
Z dn. 12.06.2017	

……………………………………………………                                                     Płońsk, dn………………........ 
   (imię/imiona             nazwisko)

……………………………………………………                                      Kierownik
   (miejsce zamieszkania/korespondencji)                                                  Urzędu Stanu Cywilnego
                                                                                                        w Płońsku PESEL…………………………………………..                                             				          
												               
Dowód osobisty seria i nr……………………….			              			                             
Wydany przez

WNIOSEK

Proszę o  wpisanie do polskich  ksiąg  stanu cywilnego aktu URODZENIA*/MAŁŻEŃSTWA* / ZGONU*  sporządzonego za granicą w urzędzie………………………………………………...
w  miejscowości ……………………………….w…………………………………………………
w roku…………………………, pod nr ……………………..dotyczącego niżej wymienionej osoby:
NAZWISKO I IMIĘ / IMIONA ……………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia / zawarcia małżeństwa / zgonu* ………………………………………………
………………………………………………..…………………………….…………………...
Załączam ……………………………………………………………………………………….. w języku ………………………………….. oraz jego urzędowe tłumaczenie na język polski.
	Oświadczam, że dotychczas w żadnym polskim Urzędzie Stanu Cywilnego nie została wpisana treść niniejszego dokumentu
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o możliwości uzupełnienia aktu.
Wnoszę/nie wnoszę* o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej

(Art. 106 ust. 2 i 3 zawiadomienie o transkrypcji i prawie do złożenia oświadczeń w sprawie nazwisk)
Imię/imiona i nazwisko męża/żony
…………………………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania/korespondencji………………………………………………………….
(art.104-106)
                    (czytelny wnioskodawcy)
*Właściwe podkreślić
Opłata skarbowa za odpis zupełny-50 zł. Odpis otrzymałem/am………………………………………….

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zostałem / am poinformowana o możliwości uzupełnienia aktu urodzenia / małżeństwa / zgonu o brakujące dane.

Płońsk, dnia ………………………			………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)

Oświadczam, że poinformowano mnie o obowiązku wystąpienia o numer ewidencyjny PESEL dla dziecka.
							
							………………………………….