F/I/4.2/03/01-wyd.8 z dn. 12.06.2017 r. 

URZĄD MIEJSKI
W PŁOŃSKU	
WNIOSEK O SKRÓCENIE MIESIĘCZNEGO TERMINU OCZEKIWANIA NA ZAWARCIE 
ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO
	
USC.K4.F1
Wyd.10
z dn. 20.09.2017	

…………………………………………					Płońsk, dnia …………………….
          (imię/imiona i nazwisko)

…………………………………………………….
(adres zamieszkania/korespondencji)

Tel.  …………..……………………...…….

PESEL…………………………………….				Kierownik			
								Urzędu Stanu Cywilnego
				               			w Płońsku

WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o skrócenie terminu zawarcia związku małżeńskiego                        z …………………………………………………………………………………………………

 (imię i nazwisko)
na dzień ……………………………………………………………………...……………….
Prośbę  motywuję tym, że ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Do wniosku załączam………….……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
(art.76, ust. 10 p.a.s.c w związku z art.4 krio)

……………………….
(czytelny podpis)

Opłata skarbowa za zezwolenie- 39 zł.

Opłata skarbowa do uiszczenia
w kasie Urzędu Miejskiego